リハビリテーション会議の構成員と会議録｜欠席・オンラインの扱い

「ケアマネさんの都合がつかなくて、今月の会議に来られなかったんです。これって、算定して大丈夫でしょうか」

リハビリテーション会議について、現場で最も多くうかがう質問です。次に多いのが「家族に声をかけたが来てくれない」「医師の時間が取れない」。構成員が全員そろわないことは、むしろ通常だと考えたほうが実態に合います。

通知は、そろわない前提で書かれています。欠席が出たときに何をすればよいのか、家族が参加できないときはどうするのか、オンラインで開いてよいのか——いずれも原文に定めがあります。そして、その対応をしたという事実は会議録に残っていなければ、外から見て「やっていない」のと同じになります。

この記事では、リハビリテーション会議について、構成員の範囲・欠席時の扱い・テレビ電話での開催・会議録の記載事項を、通知の原文から整理します。

根拠は2本の通知。令和6年度改定を反映したものを読む

リハビリテーション会議の取扱いは、次の2本に書かれています。

ここで注意したいのは、インターネット上には令和6年度改定前の解説が大量に残っていることです。リハビリテーションマネジメント加算は令和6年度改定で(イ)(ロ)(ハ)に組み替えられており、それ以前の記事は加算の名称の時点で古くなっています。要件を確認するときは、必ず改定を反映した通知本体に当たってください。

なお本記事では単位数には触れません。単位数と細かな算定区分は、報酬告示と貴事業所の届出内容でご確認ください。

構成員は「利用者と家族が基本」。専門職はそのあとに続く

老企第36号は、通所リハビリテーションのリハビリテーションマネジメント加算について、構成員を次のように定めています（訪問リハビリテーションにも同じ内容の規定があります）。

リハビリテーション会議の構成員は、利用者及びその家族を基本としつつ、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、介護支援専門員、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者、看護師、准看護師、介護職員、介護予防・日常生活支援総合事業のサービス担当者及び保健師等とすること。また、必要に応じて歯科医師、管理栄養士、歯科衛生士等が参加すること。

読み方のポイントは2つあります。

1つめ。「利用者及びその家族を基本としつつ」が先に来ています。 専門職が集まる会議に利用者を呼ぶのではなく、利用者と家族がいる場に専門職が集まる、という構成です。会議録の出席者欄が専門職だけで埋まっている状態は、この順序と合いません。

2つめ。「居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者」が入っています。 訪問介護、通所介護、福祉用具など、ケアプランに位置づけられた他事業所の担当者です。自事業所と介護支援専門員だけで完結させる運用になっていないか、一度確認してみてください。

令和6年3月15日の通知では、会議で何を協議するのかも示されています。

アセスメント結果などの情報の共有、多職種協働に向けた支援方針、リハビリテーションの内容、構成員間の連携等について協議を行う。

家族が参加できないときは、参加を求めなくてよい場合がある

「家族を基本」と言われても、現実には難しい場面があります。通知はこれを想定しています。

なお、利用者の家族について、家庭内暴力等により参加が望ましくない場合や、遠方に住んでいる等のやむを得ない事情がある場合においては、必ずしもその参加を求めるものではないこと。

「参加が望ましくない場合」と「やむを得ない事情がある場合」の2つが挙げられています。 単に日程が合わなかった、というのはここに当てはまりません。該当する事情があるのであれば、その事情を記録に残しておくことが、後から説明できる状態をつくります。

構成員が欠席したら、速やかに情報共有する

冒頭の「ケアマネさんが来られなかった」への答えは、ここにあります。

また、リハビリテーション会議の開催の日程調整を行ったが、構成員がリハビリテーション会議を欠席した場合は、速やかに当該会議の内容について欠席者との情報共有を図ること。

この一文は、実務上とても重要です。読み解くと次の3つが求められています。

1. 日程調整を行ったこと——声をかけずに開いたのではない、という前提です
2. 欠席した場合は、速やかに情報共有すること——会議をやり直すのではなく、内容を伝えるという対応です
3. 共有の相手は欠席者——欠席した構成員本人に、会議で何が決まったかを伝えます

そして実務では、この3つのどれもが記録に残りません。日程調整はメールや電話、情報共有は会議録の写しを渡して終わり、というのがよくある姿です。運営指導で「情報共有した記録はありますか」と聞かれて、口頭でしたのでありません、となるのはこの部分です。

対策はそれほど大がかりなものではありません。会議録に「欠席者への共有：〇月〇日、会議録の写しを送付」という1行の欄をつくり、そこを埋めるまでを会議の作業とする。それだけで、記録として残ります。記録をどこに置くかという考え方は、介護の事故報告書の記事でも触れています。

テレビ電話で開いてよい。ただし利用者等が参加するなら同意が要る

会議のオンライン開催については、明確な定めがあります。

リハビリテーション会議は、テレビ電話装置等（リアルタイムでの画像を介したコミュニケーションが可能な機器をいう。以下同じ。）を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族（以下この⑤において「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。

押さえるべき点は3つです。

• 「リアルタイムでの画像を介したコミュニケーションが可能な機器」とされています。音声だけの電話は、この定義に当てはまりません
• 利用者または家族が参加する場合は、テレビ電話等を使うことについて同意を得る必要があります。 専門職だけがオンラインで参加する場合と、扱いが違います
• あわせて、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に対応していることが求められています

この同意は、一度取れば毎回取り直す必要はないという書き方にはなっていません。会議のたびに口頭で確認して、会議録に「テレビ電話利用の同意：あり」と残すのが確実です。同意の記録の残し方は、重要事項説明書の記事で扱った考え方と同じで、「取ったこと」ではなく「取った記録があること」が問われます。

会議録に書く4つの事項

令和6年3月15日の通知は、別紙様式2-3（リハビリテーション会議録）について、次のように記載事項を示しています。

⑴　リハビリテーション会議の開催日、開催場所、開催時間、開催回数を明確に記載すること。

⑵　会議出席者の所属（職種）や氏名を記載すること。

⑷　構成員が不参加の場合には、不参加の理由を記載すること。

⑶では、リハビリテーションの支援方針（サービス提供終了後の生活に関する事項を含む）、リハビリテーションの内容、各サービス間の協働の内容について検討した結果を記載することとされています。

現場の会議録を拝見していて抜けやすいのは、次の2つです。

開催回数。 開催日は書いてあるが、その利用者にとって何回目の会議なのかが書かれていない、というケースが多くあります。通知は「明確に記載すること」としています。あわせて、この欄が埋まっていれば、次の会議をいつまでに開くべきかを法人側で管理する足がかりになります。

不参加の理由。 出席者の欄は埋まっているが、来なかった人については何も書かれていない。前の章の「情報共有」とセットで、ここは必ず埋めるところです。

「同意を得た日」は最初の計画に同意した日。見直しの日ではない

期限管理でつまずくのがここです。リハビリテーションマネジメント加算では、利用者の同意を得た日を起点に期間を数えますが、その「同意を得た日」の意味が通知で定義されています。

本加算における、「同意を得た日」とは、通所リハビリテーションサービスの利用にあたり、初めて通所リハビリテーション計画を作成して同意を得た日をいい、当該計画の見直しの際に同意を得た日とは異なることに留意すること。

計画を見直して同意をもらうたびに起点がリセットされる、という運用は誤りです。 起点はあくまで最初の1回です。ここを取り違えると、加算の算定区分がずれます。

関連して、いったんサービスが終わって再び利用が始まった場合の扱いも定められています。

利用者の同意を得た日の属する月から起算して６月を超えた場合であって、指定通所リハビリテーションのサービスを終了後に、病院等への入院又は他の居宅サービス等の利用を経て、同一の指定通所リハビリテーション事業所を再度利用した場合は、リハビリテーションマネジメント加算イ⑴、ロ⑴、ハ⑴を再算定することはできず、加算イ⑵、ロ⑵、ハ⑵を算定すること。

ただし、疾病の再発などにより入院が必要になった状態、または医師が集中的な医学的管理を含めた支援が必要と判断した等の状態の変化に伴うやむを得ない理由がある場合で、利用者または家族が合意したときは、イ⑴・ロ⑴・ハ⑴を再算定できるとされています。

「6月を超えたかどうか」「再開のときにどちらの区分になるか」は、最初の同意日を記録していないと判断できません。 利用者ごとの最初の同意日を1か所に持っておくことが、この判断の前提になります。

利用が終わる1か月前の会議は「望ましい」とされている

見落とされやすい規定として、サービス利用終了時の対応があります。

サービス利用終了後の利用者の生活機能の維持に資するよう、サービスの利用が終了する一月前以内に、事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士によるリハビリテーション会議を行うことが望ましい。

義務ではなく「望ましい」ですが、その際には介護支援専門員や、終了後に利用予定の他の居宅サービス事業所、介護予防・日常生活支援総合事業の担当者等の参加を求めるものとされています。

期限管理を「人の記憶」から外す

ここまでを実務の言葉にまとめると、リハビリテーション会議まわりで管理すべき情報は次のとおりです。

冒頭でご紹介した「去年やったと思うんですが」という状態は、これらが修了証や紙の会議録という、人と場所に紐づいた形で散らばっていることから起きます。ある社会福祉法人様では、利用者ごとの最初の同意日と会議の開催履歴を1つの一覧にまとめ、前回の会議から一定期間が過ぎた利用者に色がつくようにしたところ、「そろそろ〇〇さんの会議です」という会話が事務所で自然に出るようになりました。仕組みそのものは難しいものではありません。

大切なのは、期限を人の記憶に置かないことです。研修の期限管理について書いたサービス管理責任者等更新研修の記事でも同じことに触れていますが、考え方は共通しています。「気づいた人が声をかける」ではなく、「放っておいても上がってくる」形に変えることです。

まとめ

• 構成員は利用者及びその家族を基本としつつ、医師・リハ職・介護支援専門員・ケアプランに位置づけた他事業所の担当者などとされている
• 家族については、参加が望ましくない場合ややむを得ない事情がある場合は、必ずしも参加を求めるものではない
• 構成員が欠席したときは、速やかに会議の内容について情報共有を図る。 その記録を残す欄を会議録につくる
• テレビ電話等での開催は可能。利用者または家族が参加する場合は、その活用について同意が必要
• 会議録には、開催日・場所・時間・回数、出席者の所属（職種）と氏名、検討結果、不参加の理由を書く
• 「同意を得た日」は最初に計画を作成して同意を得た日。計画見直しの同意日ではない

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参考にした一次情報

• 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年3月1日老企第36号。令和6年度改定反映）
• リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月15日 老高発0315第2号・老認発0315第2号・老老発0315第2号／介護保険最新情報Vol.1217）

※算定区分・単位数・提出物の様式は、サービス種別と貴事業所の届出内容によって異なります。具体的な算定の可否は、必ず保険者・都道府県にご確認ください。本記事では単位数には触れていません。